SANIDAD Y ÁNIMO DE LUCRO

Madrid está siendo el tubo de ensayo del modelo de gestión sanitaria que se va a implantar en este país en los próximos años. Por lo tanto, si tuviéramos una sociedad madura se debería intentar reflexionar sobre su idoneidad, manejando argumentos y no mamporros.

Lo primero es lo primero. En España, desde el inicio de la crisis en 2008 hasta 2011, los ingresos fiscales han caído en 70.000 millones de euros. Esto ha provocado un verdadero cataclismo en las cuentas públicas que, de algún modo, hay que atajar. El gasto sanitario supuso en 2009 un 7,5% del PIB español, es decir, aproximadamente 75.000 millones de euros. Para las Comunidades Autónomas, que tienen las competencias de gestión sanitaria, la sanidad ocupa más del 40% de su presupuesto. Además, la disminución de los ingresos públicos ha provocado que la deuda total del Sistema Nacional de Salud con sus proveedores haya aumentado en 173% desde 2009 a 2011, alcanzando la cifra de 15.000 millones de euros. Este aumento de la deuda se habría producido por una reducción de ingresos más que por un aumento del gasto sanitario.

Con estos datos, y mientras no se recupere la recaudación, resulta poco realista decir que hay que cuadrar las cuentas públicas, sobre todo las autonómicas, y, al mismo tiempo, que no hay que tocar el gasto sanitario o los ingresos del sistema de salud.

 También hay que decir que tenemos un sistema público de sanidad bastante eficiente si lo comparamos con los de nuestro entorno. Según datos de la OCDE 2010, el gasto público sanitario per cápita en España es más bajo que el de la media de los países de la OCDE. Estamos por debajo de países como Estados Unidos en que el gasto público por habitante es de 4000 dólares; mientras en España no llega a 2500. Nuestro gasto sanitario público por habitante está por debajo de países como Francia, Italia o Alemania. Es decir, en España, con un gasto per cápita menor, tenemos, sin embargo, una de los sistemas sanitarios de financiación pública más universal y que, además, tiene unos grados de aceptación altos. En la última encuesta del CIS sobre el grado de satisfacción con los servicios públicos resultó que un 67,4% de los encuestados estaba satisfecho o muy satisfecho con la asistencia en hospitales públicos y ese porcentaje llegaba al 70,8% referido a la atención en centros de salud. Ningún otro servicio público se acerca ni mucho menos a esos niveles de aceptación.

Llegados aquí toca entrar en el punto central de lo que se está debatiendo en la sanidad madrileña: ¿es siempre más eficiente la gestión privada de un servicio público? Para aclarároslo a quienes no estéis familiarizados con las formas típicas de gestión de los servicios públicos, hay que decir que desde las primeras leyes de contratos administrativos se previeron varias formas de gestión de los servicios públicos. En lo que aquí interesa hay dos bien diferenciadas: la gestión directa por la administración por sus propios medios o la gestión indirecta a través de un concesionario al que la administración adjudica en un concurso competitivo la gestión del servicio. La intención de Madrid es sacar a concurso la gestión indirecta de determinados hospitales públicos, permitiendo que empresas sanitarias presenten un ‘programa de gestión’ para los años del contrato, que se adjudicaría a quien, en conjunto, presente la mejor oferta.

En principio la cosa puede sonar bien, pero le veo graves inconvenientes. Primero, se pretende implantar a pesar de existir la más firme oposición (y el ‘cabreo’) de los médicos y profesionales de la sanidad, que son el principal factor por el que nuestro modelo sanitario público está funcionando de forma llamativamente eficiente. Si os habéis dado cuenta, con un gasto sanitario público muy inferior al de EEUU, nuestro sistema atiende a todos y con un nivel de calidad alto. Si nuestro modelo sanitario está funcionando con un gasto relativamente bajo es porque tenemos un personal muy cualificado que acepta cobrar relativamente poco, sencillamente porque le motivan otras cosas en su trabajo. Entre esas otras cosas destaca la voluntad de hacer bien un trabajo vocacional. La entrega a un servicio público con todas las de la ley. Por tanto, lo primero que tendría que evitar la reforma es ‘desmotivar’ a quienes la tienen que aplicar y que, en estos momentos, soportan el sistema sanitario en sus espaldas. En todas las encuestas de motivación del personal de las empresas, lo primero que el trabajador pide a sus jefes no es que les motiven, sino que, por favor, no les desmotiven. La motivación ya se la buscan ellos.

En segundo lugar, la sanidad no funciona como ‘mercado’ en el que el precio se fija por la libre concurrencia entre la oferta y la demanda. La sanidad pública ha creado un monopolio en el que, por razones sociales, se fija un ‘precio’ cercano a cero para el prestatario, financiándose el servicio indirectamente vía impuestos. Si no hubiera sanidad pública universal y funcionaran las leyes del ‘mercado’, el ‘precio’ de la asistencia sanitaria sería infinitamente más alto, ya que hay una demanda enorme de salud (casi patológica como escribía Carlos Peiró en este blog). Esto es lo que ocurre en EEUU en que la inexistencia de una sanidad pública universal ha hecho que aumenten los precios (los costes y los salarios en la sanidad pública y privada). Volviendo a España, si partimos de que una empresa tiene por finalidad maximizar su beneficio, en un mercado de libre competencia en el que el consumidor tuviera perfecta información, no podría bajar excesivamente los costes de producción-calidad sin perder ‘clientes’. El monopolista no funciona con estas reglas. Puede subir precios y bajar calidad, que por narices tendremos que tragar. En una sanidad pública monopolística, pero de gestión privada, existe un fuerte incentivo para la empresa gestora de reducir los costes (y la calidad, no seamos ingenuos) para maximizar su propio beneficio.

Para evitar esta consecuencia perversa, debería existir una Administración que supervisara eficazmente a los gestores. En el modelo típico de gestión de un servicio público por concesión, el empresario aporta y organiza sus medios personales y materiales, asumiendo el riesgo empresarial correspondiente. Sin embargo, en la ‘privatización’ de la gestión hospitalaria, a la empresa privada se le va a encargar que gestione el personal y los medios de la administración. Es decir, viene a ser como si el gestor público reconociese su incapacidad para gestionar a su propio personal y se lo encarga a la empresa privada. ¿Realmente creemos que una Administración que reconoce que no tiene capacidad para gestionar correctamente sí la va a tener para supervisar? Me parece que, si no tenemos cuidado, podemos estar creando otra peligrosa bolsa de corrupción.

Tampoco tengo la sensación de que la gestión privada de los hospitales públicos vaya a suponer grandes mejoras. La mayor eficiencia de lo privado se suele atribuir a una mayor flexibilidad en la gestión del personal; pero aquí se coloca a una empresa privada al frente del personal estatutario de los servicios públicos de salud, con las rigideces que derivan de su legislación. También podría pensarse que otra de las ventajas de la empresa privada es que puede tener mayor especialización en la gestión de determinados servicios. Pero en un monopolio público tan fuerte como el sanitario es muy posible que los mejores gestores de hospitales los encontremos precisamente en lo público.

Por otro lado, no se aprecia que en la Comunidad Valenciana, donde primero se está aplicando la gestión privada de hospitales públicos, hayan disminuido los costes de la sanidad por habitante. De hecho el gasto por habitante ha aumentado en un 7,8% en los casos de concesión comparados con los de gestión directa.

Ciertamente hay gasto superfluo en la sanidad pública y puede mejorarse la gestión. Se me ocurren algunas cosas que podrían intentar las Comunidades antes de mezclar el ánimo de maximizar el propio beneficio con la vocación por el servicio público. Por ejemplo, hace bien poco Reino Unido ha sacado a concurso el puesto de Gobernador del Banco Central de ese país. Se han presentado candidatos y se ha elegido, por méritos, a un canadiense. Me da que no estaría afiliado a ninguno de los partidos británicos. Meritocracia.

Las Comunidades podían empezar por seleccionar a los directores de los Servicios de Salud, que tienen un papel esencial, con un criterio profesional y no tribal o sectario. Lo mismo podrían hacer con los directores de hospitales generales. Si en los puestos claves de gestión se colocaran buenos gestores y se les permitiese funcionar con cierta autonomía, algo se estaría moviendo.

También vendría bien que la planificación de las infraestructuras (hospitales y centros de salud) se hiciera en función de un criterio racional y no, simplemente en función del deseo del político de turno de colgarse la medalla de una inauguración antes de cualquier proceso electoral.

Si Madrid necesita financiación urgente para atender a la sanidad pública que acuda al Estado. No pasa nada, ya lo han hecho Cataluña, Valencia o Andalucía. Pero no se puede tomar una decisión estratégica de este calado en función de necesidades coyunturales de liquidez.

En definitiva, ni la gestión privada es siempre la panacea, ni la gestión pública tiene por qué ser siempre ineficiente. Los políticos deberían ser conscientes de que cuando cuentan con profesionales que se ponen al servicio de los demás, como son los médicos, tienen una auténtica joya. El trabajo de esos profesionales en el libre mercado no tiene precio, como ocurre en países como EEUU, en que no existe una asistencia sanitaria pública para todos.