Madrid está siendo el tubo de ensayo del modelo de gestión sanitaria que se va a implantar en este país en los próximos años. Por lo tanto, si tuviéramos una sociedad madura se debería intentar reflexionar sobre su idoneidad, manejando argumentos y no mamporros.

Lo primero es lo primero. En España, desde el inicio de la crisis en 2008 hasta 2011, los ingresos fiscales han caído en 70.000 millones de euros. Esto ha provocado un verdadero cataclismo en las cuentas públicas que, de algún modo, hay que atajar. El gasto sanitario supuso en 2009 un 7,5% del PIB español, es decir, aproximadamente 75.000 millones de euros. Para las Comunidades Autónomas, que tienen las competencias de gestión sanitaria, la sanidad ocupa más del 40% de su presupuesto. Además, la disminución de los ingresos públicos ha provocado que la deuda total del Sistema Nacional de Salud con sus proveedores haya aumentado en 173% desde 2009 a 2011, alcanzando la cifra de 15.000 millones de euros. Este aumento de la deuda se habría producido por una reducción de ingresos más que por un aumento del gasto sanitario.

Con estos datos, y mientras no se recupere la recaudación, resulta poco realista decir que hay que cuadrar las cuentas públicas, sobre todo las autonómicas, y, al mismo tiempo, que no hay que tocar el gasto sanitario o los ingresos del sistema de salud.

 También hay que decir que tenemos un sistema público de sanidad bastante eficiente si lo comparamos con los de nuestro entorno. Según datos de la OCDE 2010, el gasto público sanitario per cápita en España es más bajo que el de la media de los países de la OCDE. Estamos por debajo de países como Estados Unidos en que el gasto público por habitante es de 4000 dólares; mientras en España no llega a 2500. Nuestro gasto sanitario público por habitante está por debajo de países como Francia, Italia o Alemania. Es decir, en España, con un gasto per cápita menor, tenemos, sin embargo, una de los sistemas sanitarios de financiación pública más universal y que, además, tiene unos grados de aceptación altos. En la última encuesta del CIS sobre el grado de satisfacción con los servicios públicos resultó que un 67,4% de los encuestados estaba satisfecho o muy satisfecho con la asistencia en hospitales públicos y ese porcentaje llegaba al 70,8% referido a la atención en centros de salud. Ningún otro servicio público se acerca ni mucho menos a esos niveles de aceptación.

Llegados aquí toca entrar en el punto central de lo que se está debatiendo en la sanidad madrileña: ¿es siempre más eficiente la gestión privada de un servicio público? Para aclarároslo a quienes no estéis familiarizados con las formas típicas de gestión de los servicios públicos, hay que decir que desde las primeras leyes de contratos administrativos se previeron varias formas de gestión de los servicios públicos. En lo que aquí interesa hay dos bien diferenciadas: la gestión directa por la administración por sus propios medios o la gestión indirecta a través de un concesionario al que la administración adjudica en un concurso competitivo la gestión del servicio. La intención de Madrid es sacar a concurso la gestión indirecta de determinados hospitales públicos, permitiendo que empresas sanitarias presenten un ‘programa de gestión’ para los años del contrato, que se adjudicaría a quien, en conjunto, presente la mejor oferta.

En principio la cosa puede sonar bien, pero le veo graves inconvenientes. Primero, se pretende implantar a pesar de existir la más firme oposición (y el ‘cabreo’) de los médicos y profesionales de la sanidad, que son el principal factor por el que nuestro modelo sanitario público está funcionando de forma llamativamente eficiente. Si os habéis dado cuenta, con un gasto sanitario público muy inferior al de EEUU, nuestro sistema atiende a todos y con un nivel de calidad alto. Si nuestro modelo sanitario está funcionando con un gasto relativamente bajo es porque tenemos un personal muy cualificado que acepta cobrar relativamente poco, sencillamente porque le motivan otras cosas en su trabajo. Entre esas otras cosas destaca la voluntad de hacer bien un trabajo vocacional. La entrega a un servicio público con todas las de la ley. Por tanto, lo primero que tendría que evitar la reforma es ‘desmotivar’ a quienes la tienen que aplicar y que, en estos momentos, soportan el sistema sanitario en sus espaldas. En todas las encuestas de motivación del personal de las empresas, lo primero que el trabajador pide a sus jefes no es que les motiven, sino que, por favor, no les desmotiven. La motivación ya se la buscan ellos.

En segundo lugar, la sanidad no funciona como ‘mercado’ en el que el precio se fija por la libre concurrencia entre la oferta y la demanda. La sanidad pública ha creado un monopolio en el que, por razones sociales, se fija un ‘precio’ cercano a cero para el prestatario, financiándose el servicio indirectamente vía impuestos. Si no hubiera sanidad pública universal y funcionaran las leyes del ‘mercado’, el ‘precio’ de la asistencia sanitaria sería infinitamente más alto, ya que hay una demanda enorme de salud (casi patológica como escribía Carlos Peiró en este blog). Esto es lo que ocurre en EEUU en que la inexistencia de una sanidad pública universal ha hecho que aumenten los precios (los costes y los salarios en la sanidad pública y privada). Volviendo a España, si partimos de que una empresa tiene por finalidad maximizar su beneficio, en un mercado de libre competencia en el que el consumidor tuviera perfecta información, no podría bajar excesivamente los costes de producción-calidad sin perder ‘clientes’. El monopolista no funciona con estas reglas. Puede subir precios y bajar calidad, que por narices tendremos que tragar. En una sanidad pública monopolística, pero de gestión privada, existe un fuerte incentivo para la empresa gestora de reducir los costes (y la calidad, no seamos ingenuos) para maximizar su propio beneficio.

Para evitar esta consecuencia perversa, debería existir una Administración que supervisara eficazmente a los gestores. En el modelo típico de gestión de un servicio público por concesión, el empresario aporta y organiza sus medios personales y materiales, asumiendo el riesgo empresarial correspondiente. Sin embargo, en la ‘privatización’ de la gestión hospitalaria, a la empresa privada se le va a encargar que gestione el personal y los medios de la administración. Es decir, viene a ser como si el gestor público reconociese su incapacidad para gestionar a su propio personal y se lo encarga a la empresa privada. ¿Realmente creemos que una Administración que reconoce que no tiene capacidad para gestionar correctamente sí la va a tener para supervisar? Me parece que, si no tenemos cuidado, podemos estar creando otra peligrosa bolsa de corrupción.

Tampoco tengo la sensación de que la gestión privada de los hospitales públicos vaya a suponer grandes mejoras. La mayor eficiencia de lo privado se suele atribuir a una mayor flexibilidad en la gestión del personal; pero aquí se coloca a una empresa privada al frente del personal estatutario de los servicios públicos de salud, con las rigideces que derivan de su legislación. También podría pensarse que otra de las ventajas de la empresa privada es que puede tener mayor especialización en la gestión de determinados servicios. Pero en un monopolio público tan fuerte como el sanitario es muy posible que los mejores gestores de hospitales los encontremos precisamente en lo público.

Por otro lado, no se aprecia que en la Comunidad Valenciana, donde primero se está aplicando la gestión privada de hospitales públicos, hayan disminuido los costes de la sanidad por habitante. De hecho el gasto por habitante ha aumentado en un 7,8% en los casos de concesión comparados con los de gestión directa.

Ciertamente hay gasto superfluo en la sanidad pública y puede mejorarse la gestión. Se me ocurren algunas cosas que podrían intentar las Comunidades antes de mezclar el ánimo de maximizar el propio beneficio con la vocación por el servicio público. Por ejemplo, hace bien poco Reino Unido ha sacado a concurso el puesto de Gobernador del Banco Central de ese país. Se han presentado candidatos y se ha elegido, por méritos, a un canadiense. Me da que no estaría afiliado a ninguno de los partidos británicos. Meritocracia.

Las Comunidades podían empezar por seleccionar a los directores de los Servicios de Salud, que tienen un papel esencial, con un criterio profesional y no tribal o sectario. Lo mismo podrían hacer con los directores de hospitales generales. Si en los puestos claves de gestión se colocaran buenos gestores y se les permitiese funcionar con cierta autonomía, algo se estaría moviendo.

También vendría bien que la planificación de las infraestructuras (hospitales y centros de salud) se hiciera en función de un criterio racional y no, simplemente en función del deseo del político de turno de colgarse la medalla de una inauguración antes de cualquier proceso electoral.

Si Madrid necesita financiación urgente para atender a la sanidad pública que acuda al Estado. No pasa nada, ya lo han hecho Cataluña, Valencia o Andalucía. Pero no se puede tomar una decisión estratégica de este calado en función de necesidades coyunturales de liquidez.

En definitiva, ni la gestión privada es siempre la panacea, ni la gestión pública tiene por qué ser siempre ineficiente. Los políticos deberían ser conscientes de que cuando cuentan con profesionales que se ponen al servicio de los demás, como son los médicos, tienen una auténtica joya. El trabajo de esos profesionales en el libre mercado no tiene precio, como ocurre en países como EEUU, en que no existe una asistencia sanitaria pública para todos.

11 comentarios

11 Respuestas a “SANIDAD Y ÁNIMO DE LUCRO”

  1. Muy bueno. Lo comparto. Pero le falta algo muy importante. Si es asi, como dice, ¿por que cree que la CAM lo esta haciendo contra viento y marea? (Sin tildes)

  2. Isaac Salama Salama dice:

    Efectivamente esa es la gran pregunta. No tengo respuesta. Una versión que he oído, pero no puedo confirmar, es que la CAM no tiene liquidez para mantener el sistema en el próximo año e impondría a los concesionarios un aplazamiento de 2 años en los pagos por parte de la CAM (luego habría que pagar deuda e intereses).

    Por eso en el artículo digo que no puede plantearse un cambio de modelo de este calado por necesidades coyunturales de liquidez que podrían solucionarse acudiendo al fondo estatal de liquidez.
    Saludos

  3. José María Bravo dice:

    Magnifico articulo. Una buena reflexión sin dogmatismo. Creo que sintetiza las informaciones que de uno y de otro lado han expuesto: El Sistema de Salud, sobre todo en una sociedad envejecida y empobrecida, es muy sensible a motivaciones ajenas a su propio funcionamiento.

  4. Iñigo Aranzasti Pardo dice:

    Estupendo articulo, visto desde un punto de vista mas global, independientemente de mi opinion a cerca de la salud y la enfermedad en esta sociedad, mi intuición me grita que con la sanidad hay como en tantos otros campos una mala gestión, lo que pretenden hacer en CAM y seguramente extendiéndolo al resto de Comunidades se trata de algo que lo único que va a reportar son problemas y seguramente mas gasto a corto plazo, vaya algo parecido a lo que pasa con los oligopolios energéticos.Un saludo.

  5. Manu Oquendo dice:

    Independientemente de que encuentro el artículo muy equilibrado y desde esa perspectiva poco puedo añadir, creo que el problema que tenemos trasciende con mucho a la discusión público/privado propia de tiempos cuando todavía se podía pensar que vivíamos en un sistema de mercado y que este era razonablemente libre.
    Hoy esta presunción es imposible.
    El estado lo domina todo y basta mirar al IBEX 35 para, excluyendo Inditex y TR que hace casi todo fuera, ver de qué vive el resto: Viven de desempeñar funciones o servicios públicos porque se ha perdido toda la industria propia.

    Tenemos hoy Dos sectores públicos: el de siempre pero ya en talla XXXL, y un “Shadow Public Sector” de titularidad privada.

    Hasta tal punto que hay compañías que dan como su razón de ser estratégica la gestión de peajes, de equipajes, de aeropuertos, de catering escolar, de correo, de agua, de electricidad, de telefonía, de barrenderos, etc.

    Es lógico que la sanidad pase a ser ocupada por estos “servidores del estado” que para colmo tienen en sus balances “activos” públicos como son las redes construidas sobre bienes demaniales.

    Es imposible sostener que, en este esquema, el coste del servicio descienda o que vaya a mejorar su eficacia.
    Es imposible porque lo estamos viendo en nuestros bolsillos a cada paso de la privatización. Cada bien privatizado se encarece brutalmente.
    Ejemplo: el Agua que era gratuita en muchísimos municipios y hoy, entregada bajo cuerda y con ocultación del nombre, en manos de Agbar se sale de las tablas y con IVA.

    Si el problema fuera que una gestión es mejor que la otra bastaría permitir a los gestores públicos actuar con las mismas normas disciplinarias, contractuales y laborales que se han regalado a estas compañías por su titularidad privada.
    Pero, claro, entonces sería el llanto y el crujir de dientes al escuchar los gritos de horror que daría todo el IBEX 35.

    Quizás este debiera ser el debate.

    ¿Qué acuerdos ha firmado el estado que es imposible invertir en industria (en cantidades suficientes para el empleo necesario) y lo único que queda para invertir es el propio servicio público.
    Es decir, vivimos dentro de una aberración conceptual, un imposible metafísico.

    Saludos

  6. Muy buena información y muy bien sopesada. Más nos convendría una política basada en argumentos concretos y el raciocinio que en la ‘ideologización’ del debate. En cualquier caso, habría que defender la máxima transparencia en la gestión, tanto de lo público, como de las concesiones a empresas privadas (ya que estas se están beneficiando de un oligopolio cedido por el estado) y la evaluación periódica de su gestión pros y contras (rectificando si es necesario). Pero me temo que el estado en España sigue siendo muy burocrático y la relación del público con él es ‘adolescente’ : se le critica y luego se le pide que nos resuelva todo. Necesitamos una renovación radical, tanto de la administración, como de la mentalidad de la gente. Es la única ‘revolución pendiente’: la democrático-liberal.

  7. Joaquín de Fuentes Bardaji dice:

    Estoy completamente de acuerdo con el análisis.
    Mi conclusión es q pudiendo y debiendo hacer más eficaz y eficiente la sanidad pública, cuestiones imprescindibles, los Gobiernos de las CCAA de Madrid y Valencia se escudan en la situación de crisis para migrar negoció al sector privado sin un control regulatorio mínimamente solvente.
    El descontrol y la corrupción son riesgos ciertos con este panorama.

  8. Alicia Bermúdez dice:

    Anoche, en las noticias en Telemadrid que presenta Ana Samboal, tratando el tema de la Sanidad una entrevistadora se dirigía a diversos pacientes en el hospital Rey Juan Carlos de Móstoles haciéndoles preguntas de opinión. Salieron en pantalla como unas quince respuestas en la que absolutamente todos — aunque entiendo que pudo haber los que opinasen lo contrario y no salieron — respondieron estar encantádisimos, tanto en la atención, como en el trato como con que las listas de espera eran infinitamente más cortas que en las de los centros de gestión privada. En eso punto, y porque la entrevistadora así se lo informó a algún paciente, me enteré de que en dicho hospital la gestión está externalizada. Muchos de los pacientes no tenían, lo mismo que yo desde mi casa, ni noticia ni idea de que estuviese externalizada, y exclamaban bastante sorprendidos ¡Y qué más da, si nos atienden con la tarjeta sanitaria!
    De modo que también yo me pregunté qué cualidades ha de suponerse que son inherentes a la sanidad pública y cuáles consustanciales a la privada. Y llegué a la conclusión de que pública o privada la sanidad, como todo en la vida, funcionará bien si está bien gestionada.
    Y creo, además, que la externalizada es menos cara.
    Como fue anoche mismo he tenido el arranque de comentarlo, y al pulsar en etiquetas “sanidad” veo este artículo de Isaac Salama y el de Manolo Bautista titulado “¿Sanidad pública o privada?”. Como no me paro en este momento a leer los dos comento aquí, que está más despejado, o menos comentado.
    Lo aclaro por si estoy escribiendo algo que pueda ser interpretado como réplica ya al artículo ya a cualquier comentario anterior. Que no es el caso.

    1. Alicia Bermúdez dice:

      Perdón, donde escribo “más cortas que en los de los centros de atención privada” lo que estoy queriendo escribir es “pública”.

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